天津市醫保局 天津市財政局 天津市人社局 天津市稅務局關于加強和改進基本醫療保險參保工作有關問題的通知

津醫保規字[2021]9號             2021-7-6

各區醫保局、財政局、人社局、稅務局，各有關單位：

　　為深入實施全民參保計劃，進一步提高基本醫療保險(以下簡稱“基本醫保”)參保質量，保障群眾權益，優化參保繳費服務，根據《國家醫保局 財政部 國家稅務總局關于加強和改進基本醫療保險參保工作的指導意見》(醫保發〔2020〕33號，以下簡稱《意見》)有關規定，現就加強和改進基本醫保參保工作有關問題通知如下：

　　一、切實增強對參保工作重要性認識

　　參保工作是基本醫保的基礎性工作，為保障參保人員依法享受基本醫保權益發揮了重要作用。近年來，新型城鎮化深入推進，人口流動和新就業形態更加多樣化，基本醫保統籌層次和醫保信息化建設水平不斷提高，重復參保、漏保、斷保或選擇性參保現象在一定程度上仍然存在，與醫療保障高質量發展的要求以及人民群眾的期盼還有差距。各區、各部門必須統一思想認識，強化責任擔當，狠抓政策落實，把參保工作作為醫療保障工作的重要方面加以推進，確保參保繳費應保盡保。

　　二、明確參保工作原則和目標

　　堅持全面覆蓋，補齊短板;堅持分類完善，精準施策;堅持優化服務，保障待遇;堅持技術支撐，提高質量。深入實施全民參保計劃，自2021年參保年度起，參保信息實現互聯互通、動態更新、實時查詢，參保信息質量明顯提升;到2025年，基本醫保參保率穩中有升，管理服務水平明顯提升，群眾獲得感滿意度持續增強。

　　三、全面推進基本醫保參保擴面

　　市醫保行政部門要根據我市醫療保障事業發展計劃，在穩定原有參保面的基礎上，結合常住人口、戶籍人口、就業人口等指標，科學合理確定年度參保擴面目標，細化分解下達各區，并納入年度綜合考核范圍。各級經辦機構要完善與人社、稅務、公安、民政、殘聯、教育、司法、衛生健康、市場監管等部門的數據共享交換機制，加強人員信息比對和共享，精準鎖定未參保人員，形成全民參保計劃庫。

　　各區、各部門要全面深入實施全民參保計劃，堅持和完善覆蓋全民、依法參加的基本醫療保險制度，加強參保服務，完善新就業形態從業人員參保繳費方式，持續做好參保擴面宣傳指導工作，確保參保率穩定在95%以上。

　　四、做好參保待遇銜接

　　(一)規范職工醫保待遇銜接。已連續參加基本醫療保險2年及以上(不含補繳)且中斷繳費3個月內重新參加本市職工醫保的參保人員，自參保繳費之月起享受待遇;超過3個月的，設置6個月待遇享受等待期，等待期期間發生的醫療費用職工醫保不予報銷。

　　(二)規范居民醫保待遇銜接。自2022年起，未在本市居民醫保集中申報參保繳費期(每年9月至12月，以下簡稱“集中繳費期”)辦理下一年度本市居民醫保參保登記繳費手續的參保人員，可在下一年度隨時辦理當年度居民醫保相關手續，并按以下規定享受待遇：

　　1.已連續參加基本醫療保險2年及以上(不含補繳)且中斷繳費3個月內重新參加當年度本市居民醫保的參保人員，自參保繳費次日起享受待遇;超過3個月的，設置6個月待遇享受等待期，等待期期間發生的醫療費用居民醫保不予報銷。

　　2.未連續參加基本醫療保險2年及以上(不含補繳)參加本市居民醫保的參保人員，設置6個月待遇享受等待期，等待期期間發生的居民醫療費用醫保不予報銷。

　　(三)參保人員辦理職工基本醫療保險關系轉移接續前后，三個月內參加職工醫保正常繳費并辦理補繳的，補繳月份發生的醫療費用按規定報銷。三個月內參加當年度居民醫保的，自參保繳費次日起享受待遇。

　　(四)退休人員因各類情形被人社部門暫停、終止養老金待遇的，暫停征收大額醫療救助費，醫保經辦機構應同步暫停醫療保險相關待遇，其中，按規定領取生活費的，參保單位向醫保經辦機構申請后，恢復退休人員醫療保險待遇。如后續養老金待遇給予補支付的，補支付期間補征收大額醫療救助費，醫療保險相關待遇給予補付。

　　五、有序清理并規避重復參保

　　重復參保是指同一參保人重復參加同一基本醫療保險制度(制度內重復參保)或重復參加不同基本醫療保險制度(跨制度重復參保)，具體表現為同一時間段內同一參保人有兩條及以上參保繳費狀態正常的參保信息記錄。原則上不允許重復參保和重復享受待遇(含補差報銷)。

　　重復參加職工醫保的，原則上保留就業地參保關系;重復參加居民醫保的，原則上保留常住地參保關系;學生重復參保的，原則上保留學籍地參保關系;跨制度重復參保且連續參加職工醫保一年以上(含一年)的，原則上保留職工醫保參保關系。以上各類情形在保留一個參保關系同時，應及時終止重復的參保關系。

　　為有效規避我市重復參保情況，除政府按規定資助參保的生活困難的特困人員，低保對象、低收入家庭等困難群眾外，應按照以下原則參加我市基本醫療保險：

　　(一)在本市已參加職工醫保的，原則上不允許參加居民醫保。參保人可在暫停職工醫保參保關系后，參加所在年度或下一年度居民醫保，暫停職工醫保參保關系當月可按規定享受職工醫保待遇。

　　(二)在集中繳費期已參加下一年度居民醫保，再次申請參加職工醫保的(不含補繳)，參保人在辦理職工醫保參保繳費時，同步暫停居民醫保參保關系，并于12月31日前及時辦理居民醫保退費手續。

　　(三)已參加當年度居民醫保再次申請參加職工醫保的，參保人在辦理職工醫保參保繳費時，同步暫停居民醫保參保關系。職工醫保存在待遇等待期的，可繼續享受居民醫保待遇，確保待遇有效銜接。

　　(四)在同一年度內，參保人員參加職工醫保和居民醫保的，起付標準及支付限額等按各自政策分別計算，醫保待遇就高享受。

　　國家醫保信息平臺基礎信息管理子系統建成后，各級經辦機構要利用國家統一醫保信息平臺基礎信息管理子系統實時核對功能，及時查詢參保人繳費狀態，聯合稅務、人社部門完善參保繳費服務，減少重復參保繳費。

　　六、完善退費服務機制

　　各級經辦機構應進一步規范醫療保險退費管理，完善退費服務機制，統一退費操作流程、提高經辦效能。

　　(一)執行政策的退費

　　1.用人單位及其職工因未能及時辦理退工手續造成多繳納職工醫保費的，可根據人社部門提供的相關材料辦理退費手續。

　　2.靈活就業人員在預繳當年度職工醫保費期間，可依申請為個人辦理申請退費結算月份及以后預繳費月份的退費手續。

　　3.參保人在居民醫保繳費后，在待遇享受期未開始前或因當年持續享受職工醫保待遇而未享受居民醫保的，可依申請為個人辦理退費手續。待遇享受開始后，原則上個人繳費不再退回。

　　4.已通過醫療救助等渠道由政府按規定資助參保的救助對象，可在集中繳費期內按渠道向主管部門提出資助參保退費后，變更為更高繳費檔次自主繳費。

　　5.按相關部門規定要求辦理企業職工基本養老保險或機關事業單位基本養老保險退費的，醫療保險應同步辦理退費手續。

　　(二)調整政策的退費

　　1.因政策調整、審計稽核等原因，要求退回已繳納職工醫保費的，可依據相關部門出具的文件、文書等材料辦理退費手續;

　　2.因涉及退休(含病退、特崗)時間提前，造成事實多收，要求退回已征職工醫保的退費。

　　(三)經辦原因的退費

　　1.因醫療保險視同繳費年限審核更改，造成退休后一次性補繳醫療繳費年限多收，要求退回已征職工醫保的退費。

　　2.經辦機構繳費核定時，因適用法規原因，未及時正確申報繳納險種、費率、基數，造成多繳、誤繳、錯繳職工醫保費的，要求退回已征職工醫保的退費。

　　七、加強財政補助資金管理

　　除大中專學生入學當年重復參加居民醫保情形外，其他重復參加居民醫保的，需終止相關居民醫保參保關系，并扣減重復參加當年涉及的各級財政補助資金。跨制度重復參保且連續參加職工醫保一年以上(含一年)、參保繳費狀態正常的，按本通知規定的原則處理后扣減重復參保當年居民醫保的各級財政補助資金。

　　八、加強改進重點人群的參保繳費服務

　　按照我市相關規定，持續加強完善醫療救助對象、重度殘疾對象、優撫補助對象、大中專學生(含全日制研究生)、新生兒、退役軍人、被征地農民、短期季節性務工人員及靈活就業人員等重點人群參保繳費政策，做好參保繳費服務，確保待遇有效銜接。對持有我市居住證的人員，確保其與戶籍地居民按照相同類型的標準繳費并享受同等待遇。

　　本通知自2021年9月1日起施行，有效期五年。之前規定與本通知規定不符的，按照本通知規定執行。

天津市醫保局 天津市財政局

天津市人社局 天津市稅務局

2021年7月6日