云南省人民政府辦公廳關(guān)于健全基本醫(yī)療保險參保長效機制的實施意見

 

云政辦規(guī)〔2024〕3號         2024-12-23

 

各州(市)人民政府，省直各委、辦、廳、局：

 

　　為全面貫徹落實《國務(wù)院辦公廳關(guān)于健全基本醫(yī)療保險參保長效機制的指導意見》(國辦發(fā)〔2024〕38號)精神，持續(xù)鞏固拓展全民參保成果，夯實基本醫(yī)療保險制度基礎(chǔ)，經(jīng)省人民政府同意，結(jié)合我省實際，現(xiàn)提出以下意見。

 

　　一、完善政策措施

 

　　(一)完善參保政策。推動公民依法參加基本醫(yī)保，全面落實憑有效身份證件參加基本醫(yī)保政策。居民醫(yī)保參保集中征繳期為每年9月至次年2月。鼓勵有條件的地區(qū)探索以家庭為單位組織動員參保。靈活就業(yè)人員、農(nóng)民工、新就業(yè)形態(tài)人員可以選擇參加職工醫(yī)保或居民醫(yī)保，參加職工醫(yī)保的，可以選擇按月、按季或按年繳費。推動外地戶籍中小學生、學齡前兒童在常住地參加居民醫(yī)保。鼓勵大學生、技工院校學生在學籍地參加居民醫(yī)保。〔省醫(yī)保局、省教育廳、省人力資源社會保障廳、省稅務(wù)局，各州(市)人民政府按照職責分工負責。以下均需各州(市)人民政府負責，不再列出〕

 

　　(二)落實居民醫(yī)保籌資政策。根據(jù)國家統(tǒng)一部署和我省經(jīng)濟社會發(fā)展水平，動態(tài)調(diào)整全省居民醫(yī)保籌資標準。對特困人員、最低生活保障對象、符合條件的防止返貧監(jiān)測對象等困難群眾，按規(guī)定對居民醫(yī)保個人繳費給予分類資助。積極探索通過慈善幫扶、公益捐贈、村集體經(jīng)濟收入或幫扶項目資產(chǎn)收益等渠道資助低收入困難群眾參保繳費。(省醫(yī)保局、省民政廳、省財政廳、省農(nóng)業(yè)農(nóng)村廳、省紅十字會按照職責分工負責)

 

　　(三)落實職工醫(yī)保繳費政策。各統(tǒng)籌地區(qū)應(yīng)保持職工醫(yī)保籌資標準相對穩(wěn)定，確需調(diào)整的，應(yīng)向省醫(yī)保局、省財政廳報告。失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)保險金期間，繳納的職工醫(yī)保(含生育保險)費，由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定從失業(yè)保險基金中支付，與統(tǒng)籌地區(qū)參保職工同等享受醫(yī)療保險、生育保險待遇。(省醫(yī)保局、省財政廳、省人力資源社會保障廳按照職責分工負責)

 

　　(四)落實待遇政策。嚴格落實醫(yī)療保障待遇清單制度，2025年6月底前，各統(tǒng)籌地區(qū)應(yīng)完成大病保險最高支付限額等政策規(guī)范。在確保基金安全的基礎(chǔ)上，有條件的地區(qū)可將居民醫(yī)保年度新增籌資的一定比例用于加強門診保障，并向基層醫(yī)療機構(gòu)傾斜，引導群眾在基層就醫(yī)。(省醫(yī)保局、省財政廳、省衛(wèi)生健康委按照職責分工負責)

 

　　二、建立激勵約束機制

 

　　(五)實施居民參保激勵。自2025年起，對連續(xù)參加居民醫(yī)保滿4年的參保人員，之后每連續(xù)繳費1年，每年提高大病保險最高支付限額4000元，出現(xiàn)斷保的重新累計連續(xù)繳費年數(shù)。對當年醫(yī)保基金零報銷且次年正常繳費的居民醫(yī)保參保人員，次年提高大病保險最高支付限額4000元，發(fā)生大病報銷并使用激勵額度后，本人零報銷激勵額度清零，第2年重新計算零報銷激勵額度。連續(xù)參保和零報銷激勵額度累計提高不超過所在統(tǒng)籌地區(qū)居民大病保險原封頂線的20%。(省醫(yī)保局、省財政廳按照職責分工負責)

 

　　(六)實施居民斷保約束。自2025年起，除新生兒、動態(tài)新增的醫(yī)療救助對象、職工醫(yī)保斷保3個月內(nèi)轉(zhuǎn)居民醫(yī)保人員、退役軍人、隨軍未就業(yè)家屬、刑滿釋放人員等群體外，對未在居民醫(yī)保集中征繳期內(nèi)參保或未連續(xù)參保的人員，設(shè)置參保后固定待遇等待期3個月;其中，未連續(xù)參保的，每多斷保1年，在固定待遇等待期的基礎(chǔ)上，增加變動待遇等待期1個月。參保人員可通過繳費修復變動待遇等待期，繳費按照當年參保地的個人繳費標準執(zhí)行，每多繳納1年，可減少變動待遇等待期1個月。連續(xù)斷繳4年及以上的，修復后固定待遇等待期和變動待遇等待期之和不少于6個月。待遇等待期發(fā)生的醫(yī)療費用不納入醫(yī)保支付。對居民醫(yī)保斷保人員再參保繳費的，降低大病保險最高支付限額，每斷保1年，降低居民大病保險最高支付限額3000元，累計降低總額度不超過所在統(tǒng)籌地區(qū)居民大病保險原封頂線的20%。(省醫(yī)保局、省財政廳按照職責分工負責)

 

　　三、提升服務(wù)質(zhì)效

 

　　(七)準確摸清參保底數(shù)。建立“一人一檔”全民參保數(shù)據(jù)庫，完善部門間數(shù)據(jù)動態(tài)交換比對工作機制，及時掌握本地區(qū)常住人口、戶籍人口、參保人員、未參保人員等信息。發(fā)揮基層網(wǎng)格化管理優(yōu)勢，對于人戶分離的應(yīng)參保未參保人員，戶籍地和常住地加強配合，共同落實參保擴面責任。持續(xù)做好重復參保治理工作，優(yōu)化新增參保登記，提升參保質(zhì)量。(省醫(yī)保局負責)

 

　　(八)健全參保動員機制。堅持基本醫(yī)保全民參保常態(tài)化宣傳與每年9月全民參保集中宣傳相結(jié)合，依托各級經(jīng)辦服務(wù)機構(gòu)、村(居)委會、醫(yī)保延伸辦服務(wù)點、定點醫(yī)藥機構(gòu)等建立長期宣傳服務(wù)點，常態(tài)化做好宣傳動員。充分發(fā)揮家庭醫(yī)生作用，積極向簽約居民開展參保動員。廣泛發(fā)動有關(guān)部門及企事業(yè)單位開展宣傳動員，充分發(fā)揮傳統(tǒng)媒體和新媒體作用，宣傳醫(yī)保的惠民政策、經(jīng)辦流程、繳費標準和便民措施，用好典型案例，讓群眾全面了解政府投入情況以及基本醫(yī)保在抵御疾病風險、減輕醫(yī)藥費用負擔方面的積極作用，普及醫(yī)療保險互助共濟、責任共擔、共建共享的理念。(省醫(yī)保局、省教育廳、省民政廳、省人力資源社會保障廳、省農(nóng)業(yè)農(nóng)村廳、省衛(wèi)生健康委、省退役軍人事務(wù)廳、省總工會、省婦兒工委辦、省殘聯(lián)、省稅務(wù)局按照職責分工負責)

 

　　(九)提升醫(yī)保服務(wù)能力。深入推進“高效辦成一件事”，持續(xù)優(yōu)化醫(yī)保服務(wù)流程，實現(xiàn)基本醫(yī)保參保登記和繳費“一件事”聯(lián)辦。推動出生醫(yī)學證明、戶口登記、醫(yī)保參保、社會保障卡申領(lǐng)等“出生一件事”集成化辦理，做實新生兒“出生即參保”。拓展個人繳費及納入醫(yī)保結(jié)算的醫(yī)藥費用查詢渠道，為參保人員提供線上線下多樣化、便捷化的參保繳費等服務(wù)。(省醫(yī)保局、省人力資源社會保障廳、省衛(wèi)生健康委、省稅務(wù)局按照職責分工負責)

 

　　(十)改善群眾就醫(yī)體驗。推進集采藥品進定點零售藥店、民營醫(yī)療機構(gòu)，鞏固基層醫(yī)療機構(gòu)配備集采藥品成效，方便居民就近看病就醫(yī)，更好推進分級診療。加強定點醫(yī)藥機構(gòu)監(jiān)管，嚴厲打擊欺詐騙保行為，用好醫(yī)保基金，減輕群眾醫(yī)藥費用負擔。大力推動醫(yī)保碼(醫(yī)保電子憑證)、社會保障卡(含電子社保卡)、移動支付等數(shù)字化醫(yī)保服務(wù)應(yīng)用。(省醫(yī)保局、省人力資源社會保障廳、省衛(wèi)生健康委按照職責分工負責)

 

　　四、加強協(xié)同聯(lián)動

 

　　(十一)完善聯(lián)動機制。省醫(yī)保局牽頭健全完善部門共治、社會參與、全民共享的基本醫(yī)保參保長效機制，各有關(guān)部門按照職責分工協(xié)同抓好工作推進。公安部門配合醫(yī)保部門做好參保人員信息與戶籍人口信息比對。財政部門按照職責對基本醫(yī)保基金的收支、管理情況實施監(jiān)督，審核并匯總編制基本醫(yī)保基金預(yù)決算草案，并落實各級財政補助資金。衛(wèi)生健康部門合理編制區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，促進優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源擴容下沉和區(qū)域均衡布局，加強醫(yī)療機構(gòu)行為監(jiān)管。稅務(wù)部門做好征收和繳費服務(wù)工作。教育部門配合醫(yī)保部門，依托省級數(shù)據(jù)共享交換平臺等渠道，加強工作協(xié)同與數(shù)據(jù)共享，不斷提高學生基本醫(yī)保參保水平，不得以任何形式強制或變相強制學生購買商業(yè)保險產(chǎn)品。醫(yī)保部門與人力資源社會保障部門共同支持社會保險業(yè)務(wù)協(xié)同聯(lián)動，協(xié)助做好領(lǐng)取失業(yè)保險金人員繳納職工醫(yī)保費工作;與衛(wèi)生健康部門聯(lián)動，推動醫(yī)療費用增長合理有度且與經(jīng)濟社會發(fā)展水平、醫(yī)保籌資水平和群眾承受能力相適應(yīng)。(省醫(yī)保局、省教育廳、省公安廳、省財政廳、省人力資源社會保障廳、省衛(wèi)生健康委、省稅務(wù)局按照職責分工負責)

 

　　(十二)暢通信息共享。醫(yī)保部門要及時掌握參保人員變動信息，加強與教育、公安、民政、司法行政、財政、人力資源社會保障、農(nóng)業(yè)農(nóng)村、衛(wèi)生健康、退役軍人事務(wù)、市場監(jiān)管、工會、婦兒工委辦、殘聯(lián)、稅務(wù)等部門信息共享，為擴大參保覆蓋面和治理重復參保提供數(shù)據(jù)支撐。各有關(guān)部門在符合國家數(shù)據(jù)安全管理和個人信息保護有關(guān)規(guī)定的前提下，與醫(yī)保部門及時共享公民出生、死亡以及醫(yī)療救助對象、在校學生、退役軍人、就業(yè)人員、服刑以及刑滿釋放人員、強制隔離戒毒在所人員、企業(yè)設(shè)立變更注銷、基本養(yǎng)老保險、醫(yī)療保險等信息。(省醫(yī)保局、省直有關(guān)部門按照職責分工負責)

 

　　五、強化組織保障

 

　　(十三)加強組織領(lǐng)導。各地各有關(guān)部門要高度重視，加強基本醫(yī)保參保工作的組織領(lǐng)導，兼顧當前和長遠，堅持盡力而為、量力而行，常態(tài)化推進參保擴面工作，及時研究和協(xié)調(diào)解決信息數(shù)據(jù)共享和參保擴面工作中遇到的問題，確保各項政策落實落地、基金運行安全平穩(wěn)可持續(xù)。各州(市)不制定配套文件，州(市)有關(guān)部門參照省直部門分工抓好落實。(省醫(yī)保局負責)

 

　　(十四)強化資金保障。各地要切實履行政府支出責任，確保居民醫(yī)保財政補助資金及時足額到位。有條件的統(tǒng)籌地區(qū)可根據(jù)參保計劃完成情況及參保質(zhì)量等給予激勵，充分調(diào)動基層積極性。省財政廳、省醫(yī)保局將各地參保工作等績效情況作為分配中央財政醫(yī)療服務(wù)與保障能力提升補助資金(醫(yī)療保障服務(wù)能力建設(shè)部分)的調(diào)節(jié)系數(shù)。(省醫(yī)保局、省財政廳按照職責分工負責)

 

云南省人民政府辦公廳

 

2024年12月23日