云南省醫療保障局 云南省衛生健康委員會 云南省藥品監督管理局關于進一步做好職工醫保門診統籌便民服務工作的通知

 

各州(市)醫療保障局、衛生健康委、市場監管局：

 

　　為進一步落實職工醫保門診共濟保障改革要求，確保參保人員就近便捷享受門診統籌醫保報銷服務，提高門診服務便民性和可及性，現就進一步做好職工醫保門診統籌便民惠民服務工作通知如下：

 

　　一、擴大定點醫藥機構范圍

 

　　(一)各級醫療保障部門及時將符合條件的定點醫療機構、定點零售藥店納入門診統籌管理，為參保群眾門診就醫購藥提供更多選擇、更多便利。

 

　　(二)各級醫療保障部門將門診統籌服務納入醫保定點醫療機構、定點零售藥店服務協議管理范圍，嚴格協議管理，做好定點醫療機構、定點零售藥店費用結算工作，及時撥付醫療保障基金。

 

　　二、提升購藥便利性

 

　　(三)各級醫療保障部門支持定點醫療機構(定點“互聯網”醫療機構)通過醫保電子處方中心將普通門診外配處方流轉到納入門診統籌管理的定點零售藥店，執行開具處方的定點醫療機構醫保待遇政策。

 

　　(四)加強醫保電子處方中心應用推廣，逐步推進二級及以上定點醫療機構和定點“互聯網”醫院接入醫保電子處方中心，支持有條件的基層定點醫療機構接入。

 

　　(五)定點醫療機構要根據統一的醫保目錄內處方流轉藥品品種，及時做好處方流轉藥品對接，確定處方流轉藥品范圍，便于定點醫療機構電子處方順暢流轉到定點零售藥店。

 

　　(六)建立“互聯網+”藥品流通服務，完善醫保移動支付平臺建設，開通定點零售藥店移動支付等功能，打通線上線下服務通道，實現“網訂店取”或“網訂店送”。

 

　　三、加強便民門診服務

 

　　(七)各級衛生健康部門要指導定點醫療機構持續改善患者就醫體驗，加強門診便民服務工作。

 

　　(八)鼓勵定點醫療機構設置方便門診，有條件的醫療機構在就診高峰期增開午間、夜間、周末和節假日門診，并根據患者診療數量動態調整診室、工作人員數量及服務時間，滿足群眾診療需求。

 

　　(九)設立老年人綠色通道，減少就醫等待。

 

　　四、優化就醫流程

 

　　(十)定點醫療機構要進一步完善與醫療保障、衛生健康部門信息共享機制，優化門診就醫、費用結算流程，加強門診信息公開和咨詢服務，提高患者便捷度。

 

　　(十一)根據診療需求為臨床診斷明確、用藥方案穩定、依從性良好、病情控制平穩且需長期用藥的患者，開具不超過12周的長期處方，減少患者的就診開藥次數，避免頻繁往返醫療機構。

 

　　(十二)在確保信息真實和用藥安全的前提下，對高齡、臥床等行動不便的患者，經本人授權后可由家屬持委托人和受托人的身份證明代開藥。

 

　　五、加強用藥保障

 

　　(十三)各級醫療保障、衛生健康部門要指導醫療機構加強藥品配備管理，推進城市醫療集團、縣域醫共體等醫聯體內建立藥品聯動管理機制，促進上下級醫療機構用藥銜接，滿足臨床用藥需求。

 

　　(十四)各級醫療保障部門與藥品監管部門要引導藥品生產企業、藥品經營企業加強定點零售藥店藥品保障供應，指導定點零售藥店根據群眾需求和藥品管理規定合理備藥，與醫療機構形成有效補充。

 

　　(十五)公立醫療機構和基層醫療衛生機構要根據診療能力、臨床需求，合理配備常見病、多發病的醫保目錄藥品、基本藥物和集中帶量采購藥品，不斷優化用藥目錄，形成科學合理的用藥結構。

 

　　六、落實家庭醫生簽約服務

 

　　(十六)積極推進基層家庭醫生簽約服務制度，落實簽約居民規范轉診、住院患者連續計算起付線、起付標準補差等優惠政策，引導患者到基層首診。

 

　　(十七)強化家庭醫生和簽約居民的聯系，向簽約居民提供按照基本公共衛生服務規范和簽約包服務內容開展相應的健康管理服務，不斷提高家庭醫生簽約服務知曉率和服務感受度。

 

　　(十八)各級醫療保障部門進一步規范家庭醫生簽約服務費結算工作，及時足額支付簽約服務費。有條件的地區可探索簽約服務費按人頭預付、按考核結果結算簽約服務費給基層醫療衛生機構或家庭醫生(團隊)，切實發揮家庭醫生“健康守門人”作用。

 

　　七、加快互聯網醫院建設步伐

 

　　(十九)各級衛生健康部門要積極推進具備條件的醫療機構建成互聯網醫院，加強對線上復診服務行為的監管，為患者在線開具復診處方，保障互聯網醫療服務的質量和安全。

 

　　八、暢通結算渠道

 

　　(二十)各級醫療保障部門指導定點醫療機構、定點零售藥店完善信息系統，實現醫保結算接口全聯通，功能應用全覆蓋。

 

　　(二十一)推行醫保碼全流程使用，實現門診統籌費用醫保聯網直接結算，參保群眾不需持實體卡，憑醫保碼或刷臉就可看病買藥。

 

　　(二十二)提高醫保移動支付接入數量，將醫保移動支付延伸到基層醫療衛生機構。

 

　　各級醫療保障、衛生健康、藥品監管部門要強化部門協同，通力合作，形成工作合力，切實提高人民群眾看病就醫便利性。要做好政策宣傳，堅持正確輿論導向，有序引導群眾到基層首診、合理用藥，營造良好環境氛圍。

 

云南省醫療保障局 云南省衛生健康委員會 云南省藥品監督管理局

 

2024年10月16日

 

　　(此件公開發布)

 

《關于進一步做好職工醫保門診統籌便民服務工作的通知》的政策解讀

 

　　近日，云南省醫療保障局會同云南省衛生健康委、云南省藥品監督管理局出臺《關于進一步做好職工醫保門診統籌便民服務工作的通知》(云醫保〔2024〕70號)(以下簡稱“《通知》”)。現對有關內容解讀如下：

 

　　一、制定的背景

 

　　為進一步貫徹落實國家《關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》(國辦發〔2021〕14號)文件精神，穩妥推進我省職工基本醫療保險門診共濟保障改革，省政府辦公廳于2024年9月1日修訂印發《云南省職工基本醫療保險門診共濟保障實施辦法》(云政辦規〔2024〕2號)(以下簡稱“《實施辦法》”)。為進一步細化、實化《實施辦法》管理服務措施，提升參保人員門診就醫購藥的便利性、可及性，云南省醫療保障局會同云南省衛生健康委、云南省藥品監督管理局研究制定了基本醫療保險門診統籌便民惠民服務工作措施，《通知》聚焦職工醫保參保群眾門診統籌急難愁盼問題，真心實意為參保群眾辦好事、解難題，切實為群眾提供更便捷、更優質、更高效的醫保服務。

 

　　二、主要內容

 

　　《通知》圍繞擴大定點醫藥機構范圍、方便就醫購藥、加強便民門診服務、優化就醫流程、加強用藥保障、提升家庭醫生簽約服務、加快互聯網醫院建設、暢通結算渠道等8個方面，提出22條具體措施。

 

　　(一)擴大定點醫藥機構范圍

 

　　將符合條件的定點醫療機構、定點零售藥店納入門診統籌管理，為參保群眾門診就醫購藥提供更多選擇、更多便利。嚴格定點醫藥機構服務協議管理，做好定點醫藥機構結算工作，及時撥付醫療保障基金。

 

　　(二)提升購藥便利性

 

　　加強醫保電子處方中心應用推廣，逐步推進二級及以上定點醫療機構和定點“互聯網”醫院接入醫保電子處方中心，支持有條件的基層定點醫療機構接入。建立“互聯網+”藥品流通服務，完善醫保移動支付平臺建設，開通定點零售藥店移動支付等功能，打通線上線下服務通道，實現“網訂店取”或“網訂店送”。

 

　　(三)加強便民門診服務

 

　　鼓勵定點醫療機構設置方便門診，有條件的醫療機構在就診高峰期增開午間、夜間、周末和節假日門診，并根據患者診療數量動態調整診室數量、工作人員數量及服務時間，滿足群眾診療需求。設立老年人綠色通道，減少就醫等待，改善患者門診就醫體驗。

 

　　(四)優化就醫流程

 

　　根據患者診療需求為臨床診斷明確、用藥方案穩定、依從性良好、病情控制平穩且需長期用藥的患者，開具不超過12周的長期處方。在確保信息真實和用藥安全的前提下，對高齡、臥床等行動不便的患者，經本人授權后可由家屬代開藥。

 

　　(五)加強用藥保障

 

　　公立醫療機構和基層醫療衛生機構要根據診療能力、用藥需求和藥品療效及價格，合理配備常見病、多發病的醫保目錄藥品、基本藥物和集中帶量采購藥品，不斷優化用藥目錄，形成科學合理的用藥結構。

 

　　(六)落實家庭醫生簽約服務

 

　　強化家庭醫生和簽約居民的聯系，向簽約居民按照基本公共衛生服務規范和簽約包服務內容開展相應的健康管理服務，不斷提高家庭醫生簽約服務知曉率和服務感受度。

 

　　(七)加快互聯網醫院建設步伐

 

　　積極推進具備條件的醫療機構建成互聯網醫院，加強對線上復診服務行為的監管，為患者在線開具復診處方，保障互聯網醫療服務的質量和安全。

 

　　(八)暢通結算渠道

 

　　指導定點醫藥機構完善信息系統，實現結算端口全聯通、全覆蓋，推行醫保碼全流程使用，實現門診統籌費用醫保聯網直接結算，參保群眾不需持實體卡，憑醫保碼或刷臉就可看病買藥。提高醫保移動支付接入數量，將醫保移動支付延伸到基層醫療衛生機構。

 

　　三、工作要求

 

　　各級醫療保障、衛生健康、藥品監管部門要強化部門協同，通力合作，形成工作合力，切實提高人民群眾看病就醫便利性。要做好政策宣傳，堅持正確輿論導向，有序引導群眾到基層首診、合理用藥，營造良好環境氛圍。